漁船油購油手冊申請書
年 月 日
玆因新建／承購/
下列漁船業執照換領/遺失配油手冊，依「台灣區漁船油核配辦法」請予核發/換發/補發配油手冊為荷。
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漁船 |
船名 |
號 |
統一編號 |
CT
-
號 |
所屬漁會 |
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噸位 |
總噸位 |
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建造日期 |
年 月 日 |
船籍港 |
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淨噸位 |
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漁業執照 |
字號 |
字第 號 |
船主 |
姓名 |
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發證單位 |
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住址 |
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有效日期 |
自 年 月 日至 年 月 日 |
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引擎 |
主 機 |
種類 |
柴油機 |
副機 |
種類 |
柴油機 |
柴油機 |
柴油機 |
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汽缸數 |
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用途 |
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廠牌 |
牌 |
廠牌 |
牌 |
牌 |
牌 |
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馬力數 |
馬力 |
馬力數 |
馬力 |
馬力 |
馬力 |
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單位小時配油數 |
公升 |
單位小時配油數 |
公升 |
公升 |
公升 |
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備註 |
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備註 |
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漁業種類 |
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出海最高時限 |
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最高週轉油量 |
甲種 |
公升 |
乙種 |
公升 |
油槽容量 |
甲種 |
公升 |
乙種 |
公升 |
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補助油槽容量 |
年 月 日核准補助儲油容量 公升。 |
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備註 |
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上列漁船配得之漁船油應為該船自用，當遵照上述核配辦法一切規定辦理，絕無將配得之油料加工圖利或移作他用或轉借轉售之情事，若有違反，除依法究辦外自願接受減配或停配油料之處分，並此切結。
其他申述事項：
附件：1.漁業執照一張（ 字第 號）驗訖後發還。
2.原配油手冊一冊（漁油－
）。
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連帶保證人： |
（蓋章） |
申請人（船主） |
（蓋章） |
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（如係公司行號加蓋印信） |
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地址： |
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地址： |
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電話： |
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電話： |
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（雙線已下由核發手冊單位填寫）
一、 漁船統一編號CT － 。船名： 。
二、 原配油手冊（漁油－ ）已收回／因報失無法取回。
三、
核發單位主管： 單位主管：
主辦人：
年 月 日