切　結　書

茲本人 所有 漁船(舢筏) (編號：CT - )於年 月 日於 漁港完成銷毀工作（如附處理前、中、

後照片三張），並於工作完成後將漁船殘骸清除屬實，如有違反相關法令，願負所有權責。

此致

金門縣政府建設局漁牧課

切　結　人： 簽章

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中 華 民 國 年 月 日