委　　託　　書

茲因　　　　　　　　　　　確實無法親自申請：

£新入會繳費。

£健保轉入、轉出。

£退會。

£勞保給付、勞保退保。

£其他 。

等手續，特委託　　　　　　先生女士代為申請，如本人權益受損，願自行負責，受委託人若有偽造不實，願負法律責任，恐口無憑，特立此切結書為證。

　　　此　　致

金門區漁會

委 託 人： 簽章

身分證字號：

地 址：

受委託人： 簽章

身分證字號：

地 址：

中華民國 年 月 日